Por favor, rellene los campos correspondientes. Los campos marcados con ( *) son obligatorios.

Los datos proporcionados por el reportante seran guardados de forma confidencial.

    Datos del Reportante

    Nombre* (requerido)

    Apellido* (requerido)

    Teléfono* (requerido)

    Correo electrónico* (requerido)

    Sexo(requerido)*

    Edad(requerido)*

    Datos del Paciente/Consumidor que presentó el evento adverso

    Para evitar la duplicación de notificaciones, se necesitan al menos las iniciales de su nombre y apellido

    Nombre* (requerido)

    Apellido* (requerido)

    Teléfono* (requerido)

    Correo electrónico* (requerido)

    Sexo*(requerido)

    Peso*

    Altura

    Embarazo*(requerido)

    Hospitalizada*(requerido)

    Síntomas presentados después del uso del medicamento*(requerido)

    Objetivo de uso del medicamento*(requerido)

    Producto o Medicamento

    Nombre Comercial*(requerido)

    Nombre Genérico*(requerido)

    Indicación / Dosis diaria*(requerido)

    Fecha de Inicio de Uso*(requerido)

    Fecha de Final

    No. de dosis recibida

    Al dar Click en enviar acepto compartir la información personal escrita en el formulario según la política de procesamiento de datos personales de DROMEINTER (Click aquí para leerla). Cualquier información adicional puede comunicarse con la Regencia de Medicamentos de DROMEINTER al siguiente número telefónico: + (504) 94352127.